Европейское клиническое общество по СПИДу (EACS) на состоявшейся 18-21 октября конференции AIDS 2023 представило Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции 12-го пересмотра. Обновление рекомендаций EACS происходит на постоянной основе, но цельные обновленные версии обычно выходят раз в два года.
Рекомендации EACS важны для Беларуси
В Беларуси врачи используют национальный клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией», который был обновлен в 2022 году и включил в себя все современные рекомендации ранее вышедшего сводного руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Основные положения национального протокола в целом совпадают с рекомендациями EACS. Вместе с тем, многие разделы в руководстве EACS представлены более подробно, включают оперативно обновляемую исследовательскую информацию, поэтому имеют важное значение для специалистов нашей страны.
Что изменилось в рекомендациях EACS
Среди изменений, касающихся использования АРВ препаратов, можно отметить следующие:
1. Стартовая схема антиретровирусной терапии (АРТ) должна включать ингибитор интегразы второго поколения (долутегравир, биктегравир, или каботегравир) как предпочтительный препарат; альтернативным препаратом является бустированный ингибитор протеазы. Рекомендация по использованию долутегравира в предпочтительной стартовой схеме АРТ включена также в действующие национальные рекомендации в Беларуси.
2. Как и ранее, APT рекомендована всем взрослым ЛЖВ независимо от уровня CD4 клеток, причем для абсолютного большинства пациентов рекомендовано немедленное начало терапии (то есть уже в течение первых 7 дней после постановки диагноза). Начало терапии может быть отложено у пациентов с уровнем CD4 клеток <200 копий/мл (в предыдущей версии руководства порог составлял <1000 копий/мл). Пациенты, у которых сохраняется стабильно высокий уровень CD4 клеток и низкая вирусная нагрузка без проведения АРТ, крайне немногочисленны и называются “элитными контроллерами”. Таким пациентам проведение APT также показано, поскольку терапия увеличивает уровень CD4 клеток, снижает риск госпитализаций и предотвращает передачу ВИЧ окружающим.
3. Убраны предосторожности по использованию долутегравира у беременных. Ранее считалось, что применение долутегравира сопровождается повышенным риском развития пороков нервной системы у плода. Однако накопление данных о безопасности долутегравира опровергло это предположение.
4. Разрешено использовать тенофовира алафенамид (TAF) в схемах АРТ у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез.
5. Схемы АРТ из двух препаратов могут быть назначены пациентам с хронической ВИЧ-инфекцией (то есть когда с момента заражения прошло полгода и более) при соблюдении следующих условий: вирусная нагрузка <50 копий/мл на протяжении последних 6 месяцев (то есть когда произошло достижение вирусной супрессии на фоне приема стандартной схемы с тремя препаратами); отсутствие резистентности к используемым препаратам; наличие иммунитета к гепатиту В (anti-HBs антитела в крови после вакцинации от гепатита В либо после перенесенной инфекции). Лечение острой ВИЧ-инфекции должно всегда включать три препарата.
Схемы из двух препаратов, эффективность которых подтверждена масштабными исследованиями, включают долутегравир + рилпивирин, ламивудин (или эмтрицитабин) + долутегравир, ламивудин (или эмтрицитабин) + дарунавир; два последних варианта схем доступны в Беларуси.
Также рекомендации EACS допускают применение инъекционных препаратов длительного действия в схеме из двух препаратов: комбинация каботегравир + рилпивирин вводится подкожно или внутримышечно 1 раз в 2 месяца.
6. При использовании схемы каботегравир + рилпивирин теперь допустим старт сразу с инъекционного препарата без предшествующего применения данных препаратов в виде таблеток в течение месяца. Подробно расписано дозирование препаратов при старте терапии. Факторы, повышающие риск возможной вирусологической неудачи при применении инъекционных препаратов, включают: мутации, ассоциированные с устойчивостью к рилпивирину; подтип ВИЧ A6/A1; ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м2).
7. Впервые даны рекомендации по назначению еще одного инъекционного препарата длительного действия – ленакапавира. Он может быть использован у пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к препаратам других классов (ранее допускался только в варианте экспериментального лечения).
8. Расширены и дополнены рекомендации касательно до- и постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.